Ставропольский краевой фонд обязательного медицинского страхования в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и действующими нормативными документами в области обязательного медицинского страхования (далее – ОМС) осуществляет контроль за использованием финансовых средств ОМС медицинскими организациями и выполнением договорных обязательств страховыми медицинскими организациями, осуществляющими ОМС на территории Ставропольского края.
Деятельность по контролю за использованием средств ОМС выполняет контрольно-ревизионный отдел (в количестве 12 человек), а также, специалисты (ревизоры) филиалов (в количестве 9 человек). Кроме того, для выполнения контрольных мероприятий привлекаются при необходимости работники иных структурных подразделений фонда, в том числе другие специалисты филиалов и представительств СКФОМС.
Правление СКФОМС в числе основных направлений деятельности СКФОМС, определило усиление превентивной направленности контрольно-ревизионной деятельности фонда.
В этой связи основными направлениями деятельности контрольно-ревизионной службы СКФОМС являются:
проведение проверок и ревизий проверяемых объектов в пределах установленных полномочий;
выявление фактов использования средств ОМС в нарушение обязательных требований и договорных обязательств, а также фактов нерационального (неэффективного) использования средств ОМС;
мониторинг устранения выявленных в ходе предыдущих проверок нарушений, восстановления средств ОМС, использованных не по целевому назначению;
консультирование и разработка рекомендаций по оптимизации деятельности проверяемых объектов в системе ОМС, обеспечению рационального использования средств ОМС.
В первом полугодии 2012 года контрольно-ревизионной службой проведено 180 проверок в страховых медицинских организациях и медицинских организациях, в том числе:
Наименование |
Всего | I полугодие 2012 года | |
медицинские | страховые компании | ||
комплексная проверка (ревизия) | 20 | 20 | 0 |
контрольная проверка | 10 | 10 |
|
тематические проверки, в том числе: | 150 | 149 | 1 |
внеплановая | 2 | 1 | 1 |
реализация приоритетного национального проекта «Здоровье» | 53 | 53 |
|
реализация мероприятий программ модернизации здравоохранения | 95 | 95 |
|
В первом полугодии 2012 года при проведении контрольных мероприятий в Ставропольском филиале ООО СК «ВСК-Милосердие» выявлены замечания и нарушения в использовании средств ОМС, в числе которых:
нарушения порядка при проведении медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи и оформлении результатов медико-экономической экспертизы;
замечания по организации и методике проведения экспертизы качества медицинской помощи;
нарушения деятельности филиала по обеспечению застрахованных лиц полисами ОМС, персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах; полное отсутствие должного учета движения бланков временных свидетельств и полисов ОМС;
замечания по проведению социологического мониторинга (анкетирования пациентов), организации выдачи полисов ОМС, информированию застрахованных лиц и иные замечания в организации деятельности страховых медицинских организаций.
Остаток невосстановленных средств ОМС, использованных не по целевому назначению медицинскими организациями на начало 2011 года составил 2 845,8 тыс. руб ., по состоянию на 01 июля 2012 года остаток невосстановленных средств предыдущих периодов сократился и составил 1 701,2 тыс. руб .
При проведении контрольных мероприятий в медицинских организациях специалистами СКФОМС установлено нецелевое использование средств ОМС. СКФОМС выставлены медицинским организациям предписания на сумму 424,5 тыс. руб . (по результатам контрольных мероприятий, проведенных в 2011 году) и требования о восстановлении средств обязательного медицинского страхования, использованных не по целевому назначению на сумму 1 150,5 тыс. руб . (по результатам контрольных мероприятий проведенных в I полугодии 2012 года) и об уплате штрафов на сумму 101,1 тыс. руб . за использование не по целевому назначению вышеуказанных средств. Общая сумма наложенных штрафов менее 10 % от суммы выявленного нецелевого использования средств ОМС ввиду восстановления ГБУЗ СК «Пятигорский центр специализированных видов медицинской помощи» данных средств в ходе контрольного мероприятия.
В ходе контрольных мероприятий установлены факты нерационального использования средств ОМС и имевшие место системные нарушения в организации работы медицинских организаций.
Структура нарушений, допущенных медицинскими организациями в части рационального использования средств ОМС, состоит из следующих показателей:
выплата заработной платы сверх доли средств, поступивших в МО через структуру тарифа;
приобретение лекарственных средств и изделий медицинского назначения по завышенным ценам;
приобретение продуктов питания по завышенным ценам;
приобретение лекарственных средств и изделий медицинского назначения, не включенных в рекомендованные перечни.
Структура выявленного нецелевого использования средств ОМС состоит из следующих показателей:
расходы, не включенные в тарифы на оплату медицинской помощи в рамках территориальной программы (выплаты персонального повышения главным врачам медицинской организации);
расходование средств ОМС при отсутствии подтверждающих документов;
расходы на подразделения медицинской организации, не участвующие в оказании медицинской помощи;
приобретение лекарственных средств и изделий медицинского назначения, не включенных в формуляр медицинской организации и перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств;
оплата собственных обязательств (долгов), не связанных с деятельностью по обязательному медицинскому страхованию;
расходы на лечение лиц, не застрахованных по ОМС;
расходы на лечение лиц, получающих медицинскую помощь на хозрасчетной основе;
расходы по оплате труда врачей-интернов.
По состоянию на 01 июля 2012 года медицинскими организациями восстановлено средств ОМС использованных не по целевому назначению на расчетный счет по их учету в сумме 1 144,6 тыс. руб. (по результатам проверок проведенных в 2010 и 2011 годах), возвращено в бюджет СКФОМС 693,4 тыс. руб .
Остаток невосстановленных средств ОМС, использованных медицинскими организациями не по целевому назначению, по состоянию на 01 июля 2012 года составил 881,6 тыс. руб . (по результатам проверок проведенных в I полугодии 2012 года).
В январе 2012 года проведены тематические проверки в медицинских организациях, участвующих в реализации мероприятий приоритетного национального проекта «Здоровье», финансово обеспечиваемых за счет средств бюджета СКФОМС.
В ходе вышеуказанных контрольных мероприятий выявлено нецелевое использование средств в сумме 156,5 тыс. руб. (восстановлены в полном объеме). Структура нарушений состоит из следующих показателей:
приобретение расходных материалов, не предусмотренных перечнем и в количестве, превышающем необходимую потребность;
приобретение оборудования;
обслуживание международных банковских карт;
стимулирующие выплаты работникам, не включенным в регистр медработников;
выплата заработной платы работникам, не включенным в регистр медработников.
В качестве системных ошибок при использовании финансовых средств, предназначенных для оказания дополнительной медицинской помощи врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), медицинскими сестрами участковыми врачей терапевтов участковых, врачей-педиатров участковых и медицинскими сестрами врачей общей практики (семейных врачей) можно выделить:
не соблюдение сроков предоставления в СКФОМС заявок на перечисление средств на денежные выплаты медицинским работникам, участвующим в оказании дополнительной медицинской помощи;
необоснованность заявленной потребности объема средств на денежные выплаты медицинским работникам, участвующим в оказании дополнительной медицинской помощи;
возврат в СКФОМС не в полном объеме или не в установленные сроки остатка неиспользованных в расчетные периоды средств на денежные выплаты медицинским работникам, участвующим в оказании дополнительной медицинской помощи;
не соблюдение установленного минимума (7 процентов) доли средств, возвращаемых в СКФОМС, от суммы полученных средств на денежные выплаты медицинским работникам, участвующим в оказании дополнительной медицинской помощи;
не утверждение медицинской организацией нормативного акта, определяющего критерии оценки объемов и качества оказания дополнительной медицинской помощи, оценки эффективности деятельности медицинских работников, участвующих в оказании дополнительной медицинской помощи, а также использование средств на денежные выплаты с нарушением установленного порядка и условий их получения в результате осуществления выплат медицинским работникам, участвующим в оказании дополнительной медицинской помощи, без учета достижения показателей по объему и качеству оказанной дополнительной медицинской помощи.
При проведении дополнительной диспансеризации работающих граждан и диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, неэффективное использование средств в основном было обусловлено приобретением лекарственных средств и расходных материалов в объемах, значительно превышающих необходимую потребность для оказания медицинских услуг, включенных в стандарт диспансеризации работающих граждан или стандарт диспансеризации детей-сирот.
В апреле – мае 2012 года проведены тематические проверки использования средств, полученных медицинскими организациями на финансовое обеспечение региональных программ модернизации здравоохранения (далее – Программа модернизации).
В ходе контрольных мероприятий специалистами СКФОМС установлено использование средств медицинскими организациями не по целевому назначению. СКФОМС выставлены медицинским организациям требования о восстановлении средств, полученных в рамках финансового обеспечения реализации мероприятий краевой программы модернизации здравоохранения на 2011-2012 годы на сумму 781,0 тыс. руб. и об уплате штрафов на сумму 68,1 тыс. руб . за использование не по целевому назначению вышеуказанных средств. Общая сумма наложенных штрафов менее 10 % от суммы выявленного нецелевого использования средств ОМС ввиду восстановления МБУЗ «Курская центральная районная больница» данных средств в ходе контрольного мероприятия.
Структура нарушений состоит из следующих показателей:
приобретение лекарственных средств и изделий медицинского назначения для оказания медицинской помощи по нозологиям, не включенным в Программу модернизации;
в регистр медицинской организации включены врачи и средний медперсонал, получающие стимулирующие выплаты из бюджета края;
произведены выплаты среднему медицинскому персоналу (медицинские сестры процедурного кабинета), не включенному в перечень должностей специалистов с высшим и средним медицинским образованием, участвующих в реализации мероприятий по повышению доступности амбулаторной медицинской помощи в рамках Программы модернизации;
не соблюдены условия стимулирующих выплат врачам, работающим на условиях совмещения должностей (заведующие отделениями и ведущие амбулаторный прием как внутренние совместители);
произведены выплаты специалисту, не имеющему сертификата специалиста (обучающемуся в очной клинической ординатуре);
необоснованное увеличение размера стимулирующей выплаты медицинскому персоналу (с применением коэффициента за работу в пустынной и безводной местности);
произведены выплаты младшему медицинскому персоналу (санитарки), не имеющие право на стимулирующие выплаты в рамках Программы модернизации.
Восстановлено средств за I полугодие 2012 года в сумме 112,7 тыс. руб. Остаток невосстановленных средств по состоянию на 01.07.2012 составил 668,3 тыс. руб.
Кроме того, проведены 2 внеплановые тематические проверки на тему:
финансовое обеспечение закупок лекарственных средств и их рациональное использование при оказании медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в МБУЗ «2-я городская клиническая больница» города Ставрополя;
деятельность Ставропольского филиала ООО СК «ВСК-Милосердие» в связи с прекращением договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.
В целях предотвращения дальнейших нарушений в использовании средств ОМС, СКФОМС по результатам контрольных мероприятий руководителям медицинских организаций Ставропольского края даны подробные рекомендации для принятия мер по устранению выявленных нарушений в текущем периоде и недопущению их в дальнейшем.
Начальник контрольно-ревизионного отдела
В.И. Проститова